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ÚLCERAS DE PRESSÃO

São lesões ulceradas da pele podendo atingir tecidos profundos, com tendência a necrose e gangrena. São causadas por pressão continuada sobre a região, principalmente sobre proeminências ósseas, com prejuízo à circulação e irrigação dos tecidos. Ocorre em pacientes acamados ou sentados por longas horas na mesma posição, sem possibilidade de moverem-se. Também chamadas de úlceras de decúbito ou de escaras.

CAUSAS E FATORES DE RISCO:

· Pressão constante sobre a região (PRINCIPAL). 
· Fricção (durante mobilizações ou transferências, rugas e migalhas na roupa de cama, defeito no colchão).
· Umidade (suor, roupas ou fraldas embebidas com urina e fezes).
· Mobilidade reduzida, inatividade ou imobilidade.
· Sensibilidade reduzida.
· Estados de subnutrição que causem perda de peso e consequentemente, perda do coxim sobre as proeminências ósseas.
· Incontinência fecal e urinária.
· Falta de asseio.
· Aplicação imprópria de aparelhos de gesso ou restrição.
· Diabetes.
· Má circulação.
· Obesidade, pela dificuldade de mobilização e umidade retida entre as dobras de pele.
· Paralisias.
· Edema generalizado.
· Desidratação.
· Anemia.
· Avitaminose.
· Febre prolongada.



PREVENÇÃO

As úlceras de pressão só levam algumas horas para se formarem, mas podem levar meses a até anos para cicatrizarem.

A responsabilidade na prevenção das úlceras de decúbito deve ser dividida entre os clínicos, enfermagem, serviço de nutrição e de nutrição enteral, fisioterapia, farmacêutico, administração do hospital, familiares do paciente e dele próprio se possível.

· Examine diariamente todo o corpo de uma pessoa acamada ou em cadeira de rodas, especialmente as áreas que recebem maior pressão, pois estão mais sujeitas ao surgimento de úlceras.
· Evite a permanência prolongada na mesma posição. Se estiver acamado, deve mudar de posição (frente para costas e de um lado para o outro) a cada duas horas. Se estiver em cadeira de rodas, levantar um pouco o corpo com os braços ou com auxílio a cada 10-15 min.
· Não arraste ou friccione a pele na cama ou na cadeira de rodas durante uma transferência ou mudança de posição. Recomenda-se o uso de traçados, skate ou o levantamento como meios menos traumáticos. A fricção pode ser reduzida com uso de lubrificantes secos como a maisena ou com aplicação de curativos tipo HIDROCOLÓIDE OU FILME TRANSPARENTE.
· Use roupas de cama limpas, macias e secas. Mantenha os lençóis de cama esticados e sem dobras.
· Mantenha sempre seco. Roupas úmidas, especialmente com urina desenvolvem e pioram as úlceras.
· A superfície do colchão ou da cadeira de rodas deve ser macia, para reduzir a pressão sobre as proeminências ósseas. Travesseiros e lençóis de algodão são coisas simples para reduzir a pressão se usados corretamente, pois se moldam ao corpo. Ex: pode-se colocar um travesseiro embaixo da panturrilha para elevar o pé e afastar o calcanhar da cama.
· Banho diário e secar a pessoa sem esfregar a toalha.
· Boa dieta é importante para prevenir úlcera de decúbito. Portanto, ingerir alimentos nutritivos como frutas, legumes, verduras, carne, peixe e outros. Óleos e gorduras devem ser evitados.

ESTÁGIOS DAS FERIDAS
(ÚLCERAS DE PRESSÃO OU DE DECÚBITO)

ESTÁGIO I

Observam-se alterações causadas pela pressão sobre a pele, que se comparada às áreas adjacentes ou à pele da região oposta do corpo poderão incluir alguns destes sinais: mudança de temperatura da pele (calor ou frio), alteração de sua consistência (endurecimento ou amolecimento) e sensação de dor e coceira. A ferida aparece como uma área bem definida de vermelhidão persistente nas pessoas de peles claras, enquanto nas pessoas de pele escura, a ferida pode apresentar-se desde avermelhada, azulada ou com nuances violáceos.

ESTÁGIO II

Ocorre perda parcial da epiderme, derme ou de ambas. A ferida (úlcera) é superficial e se apresenta clinicamente como uma abrasão, bolha ou ulceração rasa.

ESTÁGIO III

Há perda de pele em toda sua espessura com necrose ou dano ao subcutâneo, podendo estender-se para baixo até a fáscia. A úlcera se apresenta clinicamente como uma cratera profunda com ou sem túneis de descolamento dos tecidos em torno.

ESTÁGIO IV

Perda de toda espessura da pele com extensa destruição, necrose tissular, dano a musculatura, osso ou estruturas de suporte (exemplo: tendão, articulação, cápsula). Podem estar associados fístulas e descolamentos.

TRATAMENTO DE ÚLCERAS DE PRESSÃO

A escolha do tratamento depende da fase de lesão, de sua extensão, de sua localização, da presença ou não de infecção local e da pele peri-lesional.

Fase I (eritema e flictena):

· Mantenha a região livre de pressão. Isto significa que o paciente não deve permanecer deitado ou sentado sobre a área afetada. 
· Pode-se usar nesta fase um curativo com filme de poliuretano ou ácido graxo essencial para formar camada de proteção e evitar microfissuras da pele. 
· Evitar a umidade e atrito.

Fase II (quando a necrose da camada superficial da pele está instalada): 

· Mantenha a região LIMPA. Pode-se usar água morna para lavar (não usar anti-sépticos alcoólicos ou com concentração alta de iodo para evitar ressecamento excessivo).
· Pode-se usar curativo de Hidrogel ou Hidrocolóide em placa que mantenha a área de necrose úmida, favorecendo o auto-debridamento e posteriormente estimulando a granulação. Existe o Hidrocolóide com aliviador de pressão. 
· Também podem ser usadas enzimas proteolíticas, como a papaína, para desbridamento químico da placa de necrose. Mas, deverão ser substituídas após a necrose ter sido retirada, por substâncias que estimulem a granulação. Se houver infecção associada o uso de antibiótico será necessário.
· Ácidos graxos essenciais também podem ser usados sozinhos ou associados ao hidrocolóide e hidrogel em placa.
· Se houver infecção associada, usar antibiótico local e sistêmico.

Fases III e IV (quando existe ulceração com grandes cavidades, com extensa necrose e infecção associadas):

· Usar antibiótico adequado.
· Se há necrose extensa, é necessário fazer desbridamento cirúrgico dos tecidos danificados.
· Aporte nutricional rico em proteínas, aminoácidos essenciais, sais minerais e vitaminas necessários ao processo cicatricial, pois é uma fase de intenso consumo.
· Curativos com ação bactericida, como o carvão ativado, a sulfadiazina de prata, antibióticos tópicos ou mesmo o açúcar.
· Se houver muita exudação na ferida, pode-se optar por curativos mais absorventes, como os alginatos, as espumas de hidropolímeros e hidrocolóides. Estes preservam a umidade e ph adequados na ferida.
· Se a ferida for pouco exudativa, os hidrogéis com alginato e ácidos graxos essenciais são também uma boa escolha, desde que utilizados com materiais que não grudem no tecido de granulação e não provoquem danos ao mesmo ao serem retirados. Evitar gaze.
· Reparação da perda tecidual com retalhos cirúrgicos, conforme avaliação e indicação do cirurgião plástico.

CUIDADOS GERAIS IMPORTANTES QUANDO JÁ EXISTE DANO À PELE

· Mantenha a região livre de pressão. Isto significa que o paciente não deve permanecer deitado ou sentado sobre a área afetada. A retirada da pressão da ferida é sempre mandatória.
· Mantenha a região LIMPA. Pode-se usar água morna para lavar (não usar anti-sépticos alcoólicos ou com concentração alta de iodo para evitar ressecamento excessivo).
· Boa alimentação. Se houver muita perda de líquido pela úlcera, há também grande perda protéica associada. Comer alimentos ricos em proteínas como leite, qualhada, verduras, legumes, carnes e peixes. 
· Tratar qualquer anemia e hipovitaminoses.
· Não aplicar talco nem massagear a região. Massagem sobre proeminências ósseas funcionam como trauma adicional e dano à pele.
· Não use aliviadores de pressão de borracha ou outro em volta da úlcera, pois transferem a pressão para as áreas adjacentes, dificultando a circulação sangüínea e aumentando a necrose.
· Fisioterapia para melhorar as habilidades funcionais. 
· A cabeceira do leito não deve ser elevada a mais que 30 graus para limitar a pressão do corpo para baixo e o efeito de cisalhamento.
· Usar travesseiro ou outro produto entre os joelhos quando deitado de lado, para prevenir aposição das proeminências ósseas. 
· A Oxigenoterapia hiperbárica pode ser empregada como tratamento coadjuvante no controle de infecção local e para acelerar o processo de granulação e reepitelização da ferida. Contudo, há restrições que inviabilizam seu uso em certos pacientes, necessitando de avaliação de riscos e possibilidade de transferências ao local de sua realização.

OBS: Mesmo com todos estes cuidados as úlceras de pressão no estágio III e IV podem levar de 5 a 12 meses para fecharem completamente.

TRATAMENTO CIRÚRGICO

As cirurgias podem ser necessárias para recompor áreas de ferida extensa, através de retalhos miocutâneos e eliminando as proeminências ósseas causadoras de compressão. O objetivo é oferecer uma área de maior proteção e menos chance de recidiva.

OBS: o tratamento conservador, baseado em curativos adequados à fase da ferida, alívio de pressão e cuidados gerais de prevenção, deve ser a primeira escolha na tentativa de uma cicatrização espontânea.

INDICAÇÕES

Em geral, pacientes com úlceras profundas podem oferecer risco cirúrgico elevado, devido a problemas clínicos e nutricionais, que prejudicam o processo de cicatrização, levando ao risco de perda da cirurgia. É muito importante a avaliação individualizada de cada caso e a colaboração de todos os profissionais de saúde envolvidos, dos familiares e do próprio paciente. Todos os cuidados prévios devem ser intensificados. É recomendável fazer antibiótico sistêmico nos três dias anteriores à cirurgia proposta.

· DESBRIDAMENTO de tecidos desvitalizados é indicado sempre que haja necrose de tecidos e formação de escara. Esta crosta escurecida da escara propicia o desenvolvimento de infecção secundária, atingindo partes moles com celulite e abscessos.
· RETALHOS CIRÚRGICOS são de vários tipos, como os cutâneos simples, os fáscio-cutâneos e os miocutâneos, com técnicas de rotação, deslizamento, transposição e outros. A escolha está na dependência da extensão, localização e profundidade da ferida, assim como da qualidade dos tecidos circundantes à úlcera.

OBS: O pós-operatório deve ter atenção redobrada ao cuidados de higiene, mudança de posição no leito sem colocar pressão sobre o retalho cirúrgico, troca de curativos freqüentes e bem acolchoados, boa nutrição e instituição precoce de tratamento fisioterápico de reabilitação.

COMPLICAÇÕES MAIS FREQÜENTES

· Hematoma, seroma, infecção, deiscência de sutura (abertura de pontos), fístulas.